衛(wèi)生部關(guān)于山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報(bào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
近期，山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件，山西省衛(wèi)生廳對(duì)該事件進(jìn)行了調(diào)查和處理?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：
一、事件發(fā)生情況、主要問(wèn)題及處理結(jié)果
山西省衛(wèi)生廳于2009年2月27日接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患者投訴，反映在該院進(jìn)行血液透析感染丙肝。山西省衛(wèi)生廳立即責(zé)成太原市衛(wèi)生局組織進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，有47名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫(yī)院對(duì)47名患者進(jìn)行檢測(cè)的結(jié)果表明，20名患者丙肝抗體陽(yáng)性。20名丙肝陽(yáng)性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。經(jīng)對(duì)太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)檢查，兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。主要問(wèn)題包括：
一是缺失有關(guān)規(guī)章制度。兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，沒有針對(duì)血液透析感染管理制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。特別是太原公交公司職工醫(yī)院，血液透析室的管理十分混亂。
二是重復(fù)使用一次性血液透析器。兩所醫(yī)院均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問(wèn)題。太原公交公司職工醫(yī)院不僅重復(fù)使用一次性血液透析器，而且重復(fù)使用一次性血液透析管路。
三是存在諸多交叉感染的隱患。兩所醫(yī)院違反了《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，對(duì)血液透析器的處理過(guò)程不規(guī)范，不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫(yī)院，對(duì)丙肝抗體陽(yáng)性患者不能實(shí)施專機(jī)血液透析和專區(qū)處理血液透析器，并使用工業(yè)用過(guò)氧乙酸對(duì)血液透析器進(jìn)行消毒，存在交叉感染和安全隱患。
山西省衛(wèi)生廳、太原市衛(wèi)生局對(duì)該事件高度重視，已于2009年3月3日責(zé)令太原公交公司職工醫(yī)院血液透析室停業(yè)整頓，對(duì)山西煤炭中心醫(yī)院下達(dá)了整改意見。鑒于太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院對(duì)患者感染丙肝負(fù)有責(zé)任，太原公交公司職工醫(yī)院上級(jí)主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予行政記過(guò)處分；山西煤炭中心醫(yī)院上級(jí)主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主管副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予警告處分。兩所醫(yī)院血液透析室主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)責(zé)任人被免職。
二、汲取教訓(xùn)，在全國(guó)范圍內(nèi)深入開展醫(yī)院感染管理工作專項(xiàng)檢查
山西太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生的血液透析感染事件，暴露出醫(yī)院在依法執(zhí)業(yè)、建章立制、規(guī)范管理等方面存在諸多薄弱環(huán)節(jié)；醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)淡薄，對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施執(zhí)行不力；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)醫(yī)院仍存在監(jiān)管漏洞。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從中汲取深刻教訓(xùn),增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí),切實(shí)采取有效措施,保障醫(yī)療安全。為此，我部將在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)一步開展醫(yī)院感染管理工作專項(xiàng)檢查工作，并提出以下要求：
（一）加強(qiáng)組織管理，實(shí)施責(zé)任追究。
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)療安全工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確各有關(guān)部門、人員防范醫(yī)院感染的職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，建立醫(yī)院感染事件責(zé)任追究制度，確保各項(xiàng)工作措施落到實(shí)處。
各級(jí)衛(wèi)生行政部門要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)疏于監(jiān)管導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的，要追究有關(guān)人員的責(zé)任。
（二）完善規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范，認(rèn)真對(duì)照《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)預(yù)防、控制醫(yī)院感染的技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，健全規(guī)章制度，落實(shí)工作責(zé)任，強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。
（三）進(jìn)行專項(xiàng)檢查，加大整改力度。
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作，特別是血液透析治療進(jìn)行自查自糾，要從建筑布局、工作流程、設(shè)備設(shè)施、人員管理、操作技術(shù)等各方面查漏補(bǔ)遺，消除發(fā)生醫(yī)院感染的隱患。
各級(jí)衛(wèi)生行政部門要對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展血液透析治療的情況進(jìn)行全面檢查。對(duì)開展血液透析治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行登記并形成名錄，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門匯總。省級(jí)衛(wèi)生行政部門要按照名錄，組織對(duì)開展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行逐一檢查。對(duì)疏于管理，存在嚴(yán)重隱患的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要限期整改，對(duì)違反規(guī)定，問(wèn)題嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要停止開展血液透析。
請(qǐng)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局將開展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄和檢查情況分別于2009年4月30日和6月20日前報(bào)我部醫(yī)政司。我部將采取“飛行檢查”的方式，在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施不定期檢查，對(duì)有規(guī)不依，有章不循的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅處理和通報(bào)批評(píng)。
聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司 孟 莉、郭燕紅
聯(lián)系電話：010-68792208、68792207
傳 真：010-68792513
電子信箱：yzshulichu@yahoo.com.cn
附件：開展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄
二〇〇九年三月二十六日
附件
開展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄
省份： 填表日期：2009年 月 日年
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
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醫(yī)院級(jí)別
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血透室情況
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血透機(jī)數(shù)量
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月平均透析人次
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醫(yī)師數(shù)量
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護(hù)士數(shù)量
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是否使用可復(fù)用透析器
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省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局蓋章
