縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的探索與實(shí)踐
——衛(wèi)生部黨組書(shū)記張茅4月18日在健康報(bào)署名文章
隨著我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌發(fā)展步伐加快，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，全面推動(dòng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展，提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，使醫(yī)改成果最大限度地惠及億萬(wàn)群眾，成為十分緊迫的重要任務(wù)。
縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展在深化醫(yī)改中具有重要地位和作用
黨和政府始終高度重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，以農(nóng)村為重點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生工作方針的重要內(nèi)容。近年來(lái)深化醫(yī)改的實(shí)踐使我們認(rèn)識(shí)到，推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展是新形勢(shì)下做好農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的有效途徑。提出加快縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的意義在于，適應(yīng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和縣域經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，以及廣大農(nóng)村群眾健康需求的不斷增長(zhǎng)，以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為著力點(diǎn)，突出縣醫(yī)院對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的帶動(dòng)作用，增強(qiáng)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的整體性、統(tǒng)籌性和均衡性，從而實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的跨越式發(fā)展。
縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展取得的初步經(jīng)驗(yàn)
深化醫(yī)改一年多來(lái)，各地方和各有關(guān)部門(mén)全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，建立健全藥品供應(yīng)保障體系，在推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展方面根據(jù)各自的特點(diǎn)和條件積極實(shí)踐，取得了各具特色的成果和經(jīng)驗(yàn)。從各地的實(shí)踐可以總結(jié)的基本經(jīng)驗(yàn)是：
第一，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。加快縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是解決廣大農(nóng)村和基層群眾看病就醫(yī)問(wèn)題的基本保障，必須強(qiáng)化政府的責(zé)任，把這項(xiàng)工作作為貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的重要舉措，作為一項(xiàng)重要的民生工程來(lái)抓，加強(qiáng)制度建設(shè)、籌措資金和服務(wù)監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，促進(jìn)公平正義。醫(yī)改是一個(gè)世界性難題，在一個(gè)發(fā)展中的人口大國(guó)解決這個(gè)問(wèn)題更加困難。但是，只要各級(jí)黨委政府高度重視，集思廣益，就會(huì)破解難題，見(jiàn)到成效。各地的經(jīng)驗(yàn)充分說(shuō)明，縣一級(jí)非常關(guān)鍵。只要領(lǐng)導(dǎo)思想認(rèn)識(shí)到位，下定了決心，就能按照中央的方針政策，設(shè)計(jì)出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的改革路徑，采取切實(shí)可行的措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的最終目標(biāo)。
第二，抓住縣醫(yī)院這個(gè)龍頭?？h醫(yī)院在縣域醫(yī)療衛(wèi)生單位中實(shí)力最強(qiáng)、影響最大，在滿(mǎn)足群眾看病就醫(yī)需求、應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保障群眾身體健康等方面發(fā)揮著重要的作用?？h醫(yī)院不僅要承擔(dān)縣域居民基本醫(yī)療服務(wù)和危重急癥病人搶救的任務(wù)，還要對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室發(fā)揮指導(dǎo)、帶動(dòng)和輻射作用，因此縣醫(yī)院的水平一定程度上決定了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平?？h醫(yī)院是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展的紐帶，因?yàn)樗幱诔青l(xiāng)結(jié)合部，上連城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，下接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。城市大醫(yī)院難以直接面對(duì)千千萬(wàn)萬(wàn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，其對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持，需要通過(guò)縣醫(yī)院才能充分發(fā)揮。縣醫(yī)院的能力得到加強(qiáng)，水平得到提高，才可以更好地指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，帶動(dòng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提高。實(shí)踐證明，沒(méi)有高水平的縣醫(yī)院，就沒(méi)有高水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也就不能滿(mǎn)足基層群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。因此，要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展，做到“強(qiáng)基層”，就要重點(diǎn)辦好縣醫(yī)院，才能取得事半功倍的效果。
在改革實(shí)踐中我們還體會(huì)到，縣醫(yī)院改革發(fā)展是公立醫(yī)院改革的突破口。與城市醫(yī)院相比，縣醫(yī)院的功能任務(wù)、組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容具有不同的特點(diǎn)。就公立醫(yī)院改革試點(diǎn)內(nèi)容而言，無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)體系的完善，還是改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理，或是改革補(bǔ)償機(jī)制，它相對(duì)于城市大醫(yī)院要簡(jiǎn)單，而它與鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的密切聯(lián)系決定著改革的進(jìn)展、成效，必然影響到基層改革措施的進(jìn)程和效果。公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中最艱巨、最復(fù)雜的任務(wù)，必須分階段、有重點(diǎn)、依條件進(jìn)行?？h醫(yī)院可以率先推進(jìn)改革，為整體推進(jìn)公立醫(yī)院改革發(fā)展探索和積累經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)通過(guò)增強(qiáng)能力和水平，分流患者，緩解城市大醫(yī)院的壓力，為城市大醫(yī)院改革創(chuàng)造條件和動(dòng)力。優(yōu)先加強(qiáng)縣醫(yī)院的改革發(fā)展，帶動(dòng)中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室發(fā)展，也就抓住了縣域醫(yī)改的要害，就能有效實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的功能定位。
第三，重視縣域醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。人才是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的第一資源。長(zhǎng)期以來(lái)人才問(wèn)題制約著農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展，因此，推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展必須突破高素質(zhì)人才短缺的瓶頸。在加大培養(yǎng)培訓(xùn)力度的同時(shí)，要制訂完善政策措施，使人才能夠下得來(lái)，留得住，用得上，為造就一大批領(lǐng)軍和骨干人才創(chuàng)造良好的環(huán)境。但是從現(xiàn)狀看，由于各種因素影響，縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高素質(zhì)人才短缺問(wèn)題短時(shí)間內(nèi)難以從根本上解決，必須要打破常規(guī)探索可行的辦法。從各地的實(shí)踐中可以看到，一是抓住“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”和城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援的機(jī)會(huì)，充分發(fā)揮支農(nóng)醫(yī)務(wù)人員的作用，與支援單位建立全面的長(zhǎng)期持久的關(guān)系，既借外力又加快自身人才培養(yǎng)的力度；二是加快信息化建設(shè)，通過(guò)建立遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)彌補(bǔ)人才短缺問(wèn)題等等，為快速發(fā)展提供保障。
第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項(xiàng)改革措施?？h域醫(yī)療衛(wèi)生改革涵蓋了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，綜合性強(qiáng)，因此，要統(tǒng)籌各項(xiàng)改革措施，形成改革的合力。要牢固樹(shù)立以人為本的思想，一切以人民群眾是否滿(mǎn)意作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，既要切實(shí)維護(hù)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性，也要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。
縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展需要把握的若干重點(diǎn)問(wèn)題
合理統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源。一是制定實(shí)施縣域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。要根據(jù)縣域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和新農(nóng)村建設(shè)的總體布局要求，充分考慮人口數(shù)量和分布、服務(wù)需求、地理、交通等因素，以縣醫(yī)院為龍頭，統(tǒng)籌規(guī)劃縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理布局，適宜規(guī)模，方便群眾就醫(yī)。政府至少辦好1所縣綜合醫(yī)院，完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。有條件的可同時(shí)辦好一所中醫(yī)醫(yī)院。要合理確定縣醫(yī)院的床位數(shù)量，配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。二是繼續(xù)開(kāi)展城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作。扎實(shí)推進(jìn)“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，以及東西部地區(qū)省際醫(yī)院對(duì)口支援和軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)口支援西部地區(qū)醫(yī)院工作，鞏固三級(jí)醫(yī)院與縣醫(yī)院的長(zhǎng)期對(duì)口支援協(xié)作關(guān)系，引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療力量下沉到縣醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的有效調(diào)配和整合。三級(jí)醫(yī)院要按照要求在受援醫(yī)院長(zhǎng)期派駐人員，加強(qiáng)技術(shù)幫扶和人員培訓(xùn)，確保對(duì)口支援工作成效。在三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和復(fù)核中，要把受援縣醫(yī)院達(dá)到和保持二甲醫(yī)院水平作為重點(diǎn)內(nèi)容，要建立三級(jí)醫(yī)院幫扶縣醫(yī)院的長(zhǎng)效機(jī)制。在縣域醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展中，要注重發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)，認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家的中醫(yī)藥政策，努力辦好縣中醫(yī)院和綜合醫(yī)院的中醫(yī)科，作為一支重要的力量，發(fā)揮中醫(yī)藥簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)，滿(mǎn)足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥的需求。
切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。要規(guī)范農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的建設(shè)?？h醫(yī)院要指導(dǎo)好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)好村衛(wèi)生室。要從規(guī)劃設(shè)置、行政、人員、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥械、績(jī)效考核等方面統(tǒng)籌考慮，積極推進(jìn)縣鄉(xiāng)、鄉(xiāng)村一體化管理，探索縣醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間科學(xué)合理的分工協(xié)作機(jī)制，形成縣、鄉(xiāng)、村上下聯(lián)動(dòng)的工作格局，實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診。加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)院前急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高院前急救能力。要落實(shí)城市醫(yī)院支援縣醫(yī)院和二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項(xiàng)要求，把工作重心放在人才培養(yǎng)上。要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核，既堅(jiān)持公益性質(zhì)，又要避免效率不高的“大鍋飯”。
大力加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。國(guó)家將開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)后再上崗，提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要繼續(xù)實(shí)施西部衛(wèi)生人才培訓(xùn)項(xiàng)目，落實(shí)好30萬(wàn)名全科醫(yī)師的培訓(xùn)工作，建立完善全科醫(yī)師制度。要逐步建立縣醫(yī)院院級(jí)管理干部持證上崗制度和業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)制度。要制定專(zhuān)科發(fā)展規(guī)劃，強(qiáng)化專(zhuān)科建設(shè)管理，加大臨床骨干人才培養(yǎng)力度，增強(qiáng)醫(yī)師臨床思維、醫(yī)患關(guān)系有效溝通和臨床技術(shù)操作能力，幫助受訓(xùn)人員熟練掌握臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病和適宜技術(shù)，熟悉和掌握疑難重癥疾病的診斷及治療知識(shí)，以及縣醫(yī)院專(zhuān)科建設(shè)和管理基本知識(shí)，有效提高縣醫(yī)院服務(wù)能力和水平，積極研究鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)問(wèn)題。
持續(xù)提高縣醫(yī)院技術(shù)水平和服務(wù)能力?？h醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的工作目標(biāo)是：通過(guò)建設(shè)和發(fā)展，原則上2011年人口在30萬(wàn)以上的縣要有1所縣醫(yī)院達(dá)到二級(jí)甲等標(biāo)準(zhǔn)，使農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難雜癥在縣醫(yī)院能夠得到有效治療，并承擔(dān)起對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)等任務(wù)。2015年，縣醫(yī)院全面達(dá)到二級(jí)甲等水平，縣域居民的看病就醫(yī)問(wèn)題得到有效解決。到2020年，繼續(xù)改善醫(yī)療條件，提高醫(yī)療水平，規(guī)范醫(yī)院管理，進(jìn)一步滿(mǎn)足縣域群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。一是要完善質(zhì)量安全保障體系建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。二是要切實(shí)提高護(hù)理服務(wù)水平，加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，提高臨床護(hù)理技術(shù)水平，以“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)為載體，落實(shí)護(hù)理工作的要求；要加強(qiáng)護(hù)理管理，轉(zhuǎn)變臨床護(hù)理模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，改善服務(wù)流程，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意的護(hù)理服務(wù)。三是要改進(jìn)縣醫(yī)院的監(jiān)督管理。要建立科學(xué)客觀的評(píng)估辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，以醫(yī)療安全隱患排查治理為重點(diǎn)，從風(fēng)險(xiǎn)防范、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、評(píng)估處罰三個(gè)環(huán)節(jié)著手，逐步建立醫(yī)療安全管理機(jī)制；要把醫(yī)療安全管理工作和醫(yī)療質(zhì)量管理控制、醫(yī)院評(píng)價(jià)、臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)等工作相結(jié)合，落實(shí)責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)院院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全第一責(zé)任人的作用。四是推進(jìn)人事制度和分配制度改革。要建立合理的人才選拔機(jī)制和流動(dòng)機(jī)制，探索以服務(wù)質(zhì)量、崗位工作量和群眾滿(mǎn)意度為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，調(diào)動(dòng)積極性，為三級(jí)醫(yī)院和縣醫(yī)院增加一定比例的人員編制和高、中級(jí)技術(shù)人員職位，保證這些醫(yī)院常年有一定數(shù)量的高、中級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員在基層開(kāi)展幫扶工作。五是加快醫(yī)院信息化建設(shè)。通過(guò)信息化支持建立居民健康檔案、電子病歷和開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診，加強(qiáng)對(duì)縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、藥物合理使用、醫(yī)療費(fèi)用控制等方面的監(jiān)管，加強(qiáng)管理，改進(jìn)服務(wù)，提高水平。同時(shí)，推動(dòng)縣醫(yī)院與城市三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程病理診斷和遠(yuǎn)程疑難重癥會(huì)診等，實(shí)現(xiàn)城市優(yōu)質(zhì)資源與縣醫(yī)院的互補(bǔ)和相互支持，鼓勵(lì)縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)。六是加強(qiáng)縣醫(yī)院的評(píng)價(jià)工作。結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)院工作實(shí)際情況，對(duì)縣綜合醫(yī)院進(jìn)展評(píng)審評(píng)價(jià)，要將方便群眾看病就醫(yī)、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、推進(jìn)臨床路徑、發(fā)揮縣域內(nèi)示范帶動(dòng)作用等醫(yī)改任務(wù)完成情況作為評(píng)審評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。
進(jìn)一步加大財(cái)政投入力度。支持縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展，各級(jí)政府都要增加投入，并研究形成長(zhǎng)效機(jī)制。在繼續(xù)健全服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，要適應(yīng)縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民群眾健康需求的增長(zhǎng)，注重設(shè)備、人員、技術(shù)和工作經(jīng)費(fèi)的配套，使資金投入發(fā)揮最大的效益。要用好中央財(cái)政資金，并且按照分級(jí)財(cái)政的要求，根據(jù)實(shí)際需要，加大地方的資金投入。還要適時(shí)提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，逐步縮小城鄉(xiāng)保障水平差距。（2011年4月18日健康報(bào)5版）
