記者今天(1月26日)從海南省社保局醫(yī)保處獲悉,《海南省社會保險定點醫(yī)療機構社會保險醫(yī)師管理暫行辦法》日前出臺,下周一將下發(fā)海南省各市縣及洋浦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社保經(jīng)辦機構及定點醫(yī)療機構并開始執(zhí)行。
據(jù)了解,暫行辦法所稱社會保險服務醫(yī)師,是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,在定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構登記備案的醫(yī)務人員。
暫行辦法規(guī)定,在協(xié)議期間,對社保服務醫(yī)師考核實行違規(guī)行為積分累計制度。社會保險服務醫(yī)師每年度初始積分為10分,積分和扣分不跨年度累積。
社保服務醫(yī)師有如下6種情形之一的,每例扣當年全部積分:
通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名頂替住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療、工傷、生育保險基金的;
為參保人員提供虛假證明材料,串通他人虛開醫(yī)藥費用票據(jù),套取醫(yī)療、工傷、生育保險基金的;
利用工作之便,搭車開藥,或與患者聯(lián)手造假,將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的;
以醫(yī)謀私、獲取非法利益,嚴重侵害參保人員權益,被舉報查實的;
理解社保政策和管理規(guī)定不到位,導致參保人員上訪,造成惡劣影響的;
其他嚴重違反醫(yī)療、工傷、生育保險管理規(guī)定的。
另外,有隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的;拒絕或不配合社保經(jīng)辦機構審核檢查的;允許參保人員掛床住院或降低住院標準,將參保人員收治住院的;拒收或推諉收治范圍內(nèi)參保病人的;人為造成參?;颊叻纸庾≡旱牡?種情形之一,每例將會被扣3分。
不熟悉社保政策,將明確不屬于醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付范圍的病種、藥品、診療項目、服務設施納入醫(yī)療、工傷、生育保險支付范圍的等10種情形,每例扣1分。
本暫行辦法規(guī)定,一個自然年度內(nèi),累計扣分5分以上的(含5分),視情節(jié)給予警告,通報批評和下達限期整改通知書;累計扣分滿5分以上,7分以下(含7分)的,暫停社保服務醫(yī)師服務資格3個月;累計扣分7分以上,9分以下(含9分),暫停社保服務醫(yī)師服務資格6個月;累計扣分滿10分的,暫停社保服務醫(yī)師服務資格1年。
暫停社保服務醫(yī)師資格期滿恢復后3個月內(nèi)被再次或多次暫停服務資格的,暫停服務期限在規(guī)定之外延長1至3年。年度內(nèi)被扣除全部積分的,暫停服務資格1年,連續(xù)兩次或累計兩次被扣除年度全部積分的,暫停服務資格5年。
暫行辦法同時規(guī)定,社會保險服務科室,一個年度內(nèi)被暫停取消服務醫(yī)師2個人以上的,經(jīng)社保經(jīng)辦機構報社會保險行政部門批準后,暫停醫(yī)保服務時限1至6個月。