新華社山東周村４月２９日電 ７０人死亡、４１６人受傷……
４月２８日４時４８分，一場近十年來全國鐵路行業(yè)罕見的列車相撞事故在瞬間發(fā)生，給國家和人民生命財產(chǎn)安全造成重大損失，舉國震驚。
在傷員得到及時救治，膠濟(jì)線恢復(fù)通車后，４月２９日１０時，國務(wù)院“４·２８”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故調(diào)查組成立，標(biāo)志著這起事故調(diào)查處理工作全面展開。
隨著調(diào)查的深入和對原因的追蹤，人們發(fā)現(xiàn)，這是一場本來可以避免、不該發(fā)生的事故。這場事故的發(fā)生令人痛心、教訓(xùn)深刻。
時速１３１公里的代價
２８日上午，趕到事故現(xiàn)場的新華社記者看到，朝濟(jì)南行駛方向的鐵路下方橫七豎八地傾覆著近十節(jié)車廂?，F(xiàn)場一片狼藉，有幾節(jié)車廂被巨大的撞擊力幾乎擰成了麻花。
“通過初步調(diào)查，我們可以發(fā)現(xiàn)這本是一起不應(yīng)該發(fā)生的責(zé)任事故！”一天之后，國務(wù)院事故調(diào)查組副組長、全國總工會副主席張鳴起如此痛心表示。
國務(wù)院事故調(diào)查組組長、安監(jiān)總局局長王君說，這是一起典型的責(zé)任事故。據(jù)他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的Ｔ１９５次列車嚴(yán)重超速，在本應(yīng)限速每小時８０公里的路段，實際時速居然達(dá)到了每小時１３１公里。
“通過調(diào)閱Ｔ１９５次列車運(yùn)行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)，該列車實際運(yùn)行速度每小時超速５１公里?！保玻谷?，剛剛被任命為濟(jì)南鐵路局局長的耿志修說，２８日凌晨，這列車第９節(jié)至１７節(jié)車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側(cè)。此時，正常運(yùn)行的煙臺至徐州５０３４次列車以每小時７０公里的速度與脫軌車輛發(fā)生撞擊。
一場特大災(zāi)難事故隨即發(fā)生……事故除了給乘客造成重大傷亡外，一輛機(jī)車基本嚴(yán)重受損，１４節(jié)車廂報廢，６４８米鐵路線及部分牽引供電設(shè)備損壞，事故中斷膠濟(jì)上下行線鐵路行車近２２小時。
事故原因雖已初步顯露，但尚需國務(wù)院事故調(diào)查組進(jìn)行全面深入調(diào)查，并最終認(rèn)定結(jié)論。
不可忽視的深層內(nèi)因
很多事故的發(fā)生，看似偶然，但除去其中少數(shù)確由“天災(zāi)”的因素之外，實際大多可歸為“人禍”。
“這起列車撞擊事故，不管最終認(rèn)定原因如何復(fù)雜，但可以毫無疑問地說，這不是天災(zāi)，是人禍！”濟(jì)南鐵路局一位負(fù)責(zé)運(yùn)輸管理的工程師說，這需要認(rèn)真加以反思。
按照國際航空領(lǐng)域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有２９起事故征兆，每個征兆背后還會有３００起事故苗頭。遵此分析，如果失誤只停留在表象，而不重視對“事故征兆”和“事故苗頭”進(jìn)行排查。那么，這些未被發(fā)現(xiàn)的征兆和苗頭，就成為下一次重大事故的隱患。
就此次列車相撞的原因，現(xiàn)場負(fù)責(zé)調(diào)查指揮的國務(wù)院事故調(diào)查組組長、安監(jiān)總局局長王君說，這充分暴露了一些鐵路運(yùn)營企業(yè)安全生產(chǎn)認(rèn)識不到位、領(lǐng)導(dǎo)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任不到位、安全生產(chǎn)措施不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴(yán)重問題。同時也反映了基層安全意識薄弱，現(xiàn)場管理存在嚴(yán)重漏洞，安全生產(chǎn)責(zé)任沒有得到真正落實。
新任濟(jì)南鐵路局局長耿志修２９日坦承，從初步分析看，這起事故暴露出了“濟(jì)南鐵路局對施工文件、調(diào)度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴(yán)肅”等一系列問題。
據(jù)介紹，濟(jì)南鐵路局４月２３日印發(fā)了《關(guān)于實行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》，其中含對該路段限速８０公里的內(nèi)容。這一重要文件距離實施時間２８日零時僅有４天，卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位。
這一文件發(fā)布后，在沒有確認(rèn)有關(guān)單位是否收到的情況下，４月２６日濟(jì)南局又發(fā)布了一個調(diào)度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發(fā)生段。各相關(guān)單位根據(jù)４月２６日的調(diào)度命令，修改了運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)，取消了限速條件。
文件傳遞及調(diào)度命令傳遞混亂，給事故發(fā)生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續(xù)……
濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到有關(guān)列車司機(jī)反映現(xiàn)場臨時限速與運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，４月２８日４時０２分濟(jì)南局補(bǔ)發(fā)了該段限速每小時８０公里的調(diào)度命令，但該命令沒有發(fā)給Ｔ１９５次機(jī)車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與Ｔ１９５次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。與此同時，機(jī)車乘務(wù)員沒有認(rèn)真瞭望，失去了防止事故的最后時機(jī)。
一場特大事故就這樣在錯誤不斷累積中不可避免地發(fā)生了。
痛定思痛，舉一反三
悲劇發(fā)生，教訓(xùn)慘痛。
對這起事故的查處，國務(wù)院事故調(diào)查組表示，要在進(jìn)一步查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等情況的基礎(chǔ)上，認(rèn)定事故的直接責(zé)任、主要責(zé)任、重要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)有關(guān)的法律規(guī)定，嚴(yán)肅追究事故相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
按照部署，事故調(diào)查組還要總結(jié)事故教訓(xùn)，提出有針對性和可操作性的防范整改措施。
“不放過任何一個環(huán)節(jié)、不放過任何一個細(xì)節(jié)。”國務(wù)院事故調(diào)查組組長、安監(jiān)總局局長王君表示，要通過查閱原始資料、現(xiàn)場勘察、實物檢測、檢查列車監(jiān)控記錄裝置、詢問當(dāng)事人、走訪相關(guān)人員、專家論證等方式，把情況搞清楚、搞準(zhǔn)、摸實。
他著重指出，要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真查找導(dǎo)致事故發(fā)生的深層次原因，完善工作機(jī)制，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，確保鐵路運(yùn)輸安全。
“當(dāng)前安全生產(chǎn)雖然總體趨于穩(wěn)定態(tài)勢，但是形勢并不樂觀。這次事故發(fā)生，再次為我們敲響警鐘，安全生產(chǎn)一刻也不能放松?！笔鹿收{(diào)查組副組長、監(jiān)察部副部長郝明金說，要舉一反三，防止類似事故再度發(fā)生。
這次事故在鐵路行業(yè)內(nèi)部引起了極大震動，不少鐵路職工在接受記者采訪時表示，這起事故令人痛心，教訓(xùn)極其慘痛，今后要一絲不茍地做好安全工作。
“這起事故傷亡、損失巨大，影響極壞。作為鐵路主管部門，作為鐵道部領(lǐng)導(dǎo)成員之一，我深感內(nèi)疚和痛心?！辫F道部副部長彭開宙說。
目前，鐵道部黨組已對原濟(jì)南鐵路局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行免職審查。在２９日５時召開的全國鐵路電視電話會議上，鐵道部決定，從現(xiàn)在起開展為期４個月的安全生產(chǎn)大反思大檢查活動。全國鐵路系統(tǒng)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查領(lǐng)導(dǎo)、查管理、查設(shè)備，查作業(yè)，并且要把管理和領(lǐng)導(dǎo)作為反思檢查整改的重點。
慘痛事故，令人扼腕嘆息。安全生產(chǎn)，須警鐘長鳴。（參與采寫記者：陳國軍、張旭東、董學(xué)清、齊中熙、田雨、王志、王汝堂、劉寶森）
