國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于開展全國新農合基金監(jiān)管專項督查工作的通知
國衛(wèi)辦基層函﹝2016﹞1287號

各省、自治區(qū)衛(wèi)生計生委，福建省醫(yī)保辦:

近年來，新農合運行機制不斷完善，保障能力不斷提高，在深化醫(yī)改、降低群眾就醫(yī)負擔、維護社會穩(wěn)定方面發(fā)揮了積極作用。近年來，隨著基金總額的增加，就醫(yī)流向的改變，新農合工作也面臨一些新情況、新問題。近期部分地區(qū)出現(xiàn)了一些基金使用方面的典型違規(guī)案例，反映出在新農合管理中還存在薄弱環(huán)節(jié)，需要進一步加強制度建設，提高管理水平。為吸取教訓，防止類似問題再次發(fā)生，在新形勢下加強基金管理，進一步保障基金安全，我委將開展全國新農合基金監(jiān)管專項督查?，F(xiàn)將有關情況通知如下：

一、典型案例通報

（一）不法分子偽造就診資料騙取新農合基金。2015年以來，福建省漳州市檢察機關共審查起訴詐騙新農合資金案件10件28人，均為犯罪分子通過網(wǎng)購虛假省外住院發(fā)票等材料，利用醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)漏洞，團伙化、專業(yè)化騙取醫(yī)保金的新型犯罪。其主要特點有：一是犯罪手段由“小病大處方”虛增費用升級為偽造“一整套”住院票證騙取醫(yī)保金。二是假借患重病到外省醫(yī)院治療，規(guī)避信息系統(tǒng)審核。如平和縣檢察院辦理的3件9人此類案件，均是通過偽造異地治療癌癥的病歷進行報銷。三是通過網(wǎng)絡結成利益鏈。如漳浦縣檢察院辦理的陳志林等10人詐騙案，陳志林在上家姚文健說服下，提供其母親參保信息獲取假發(fā)票并順利詐騙成功后，又主動充當介紹人，游說9人出借本人或朋友的參保信息，提供給姚文健制造假病歷共同騙取醫(yī)療補償款，并從中獲取相應介紹費。

（二）個別醫(yī)療機構套取新農合基金。根據(jù)《新華每日電訊》報道，近日南寧市邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院被舉報通過“分解住院”等方式套取新農合資金，僅2015年12月份就有200多人出現(xiàn)“一次住院、兩次記錄”的情況。因當?shù)睾瞎苻k及時發(fā)現(xiàn)，未造成新農合基金損失。案件發(fā)生后，邕寧區(qū)衛(wèi)生局對蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院的違規(guī)行為在城區(qū)衛(wèi)生計生系統(tǒng)內進行了通報批評，對蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院黨政主要負責人分別予以誡勉談話，并要求衛(wèi)生院院長、黨支部書記、分管新農合院領導作出了書面檢討。

（三）基層村組干部侵吞農民醫(yī)保費用。四川省崇州市江源鎮(zhèn)石魚村17、18、20組組長謝志明，在收取本村村民2014年新農合個人繳費資金后進行截留，導致村民漏保或降檔參保，涉及33人，金額5310元。案發(fā)后，崇州市江源鎮(zhèn)黨委政府即對此事進行了調查處理，責令謝志明退還所有金額，并對受害人相關醫(yī)療費用予以補償，江源鎮(zhèn)紀委給予謝志明留黨察看1年處分。

此外，根據(jù)財政部2015年對全國城鎮(zhèn)居民和新農合中央財政補助資金審核情況，河北、河南等地還出現(xiàn)了參保人員基本信息缺失和重復參保等問題。

以上案例違反了國家規(guī)定，損害了農民的切身利益以及對新農合制度的信心，造成了基金的損失，對新農合工作產生了負面影響，教訓是深刻的。各地要從典型案例中認真汲取教訓，引以為鑒，嚴格落實主體責任，加強基金使用監(jiān)管，努力把關系到廣大農民切身利益的好事辦好，確保新農合健康發(fā)展。

二、開展新農合基金監(jiān)管專項督查

近期出現(xiàn)的案例反映出新農合制度中仍然存在監(jiān)管體系有待加強、制度建設有待完善、信息化建設滯后、對違法人員打擊不到位等問題。我委擬通過組織自查和抽查的方式，重點就新農合基金使用情況開展專項督查活動。

（一）自查。各省級衛(wèi)生計生委要聯(lián)合財政、審計、公安等部門，結合本地實際，通過開展自查、交叉檢查、集中抽查等多種形式，全面排查省（區(qū)）內新農合資金使用過程中的風險隱患。具體如下：

一是嚴格按照《新農合基金財務制度》、《新農合基金會計制度》以及《衛(wèi)生部 財政部關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）要求，逐條對照并開展新農合基金監(jiān)督管理檢查。特別是要嚴格執(zhí)行審核報付流程和標準，規(guī)范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度、稽查制度和違規(guī)責任追究制度，堅決在制度上堵住基金不合理流失的渠道。

二是加強對定點醫(yī)療機構，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和民營醫(yī)療機構的監(jiān)管，定期開展對定點醫(yī)療機構的考核評價。對于醫(yī)療機構通過虛增住院天數(shù)、分解住院、掛床住院等方式套取新農合基金的，一經發(fā)現(xiàn)要嚴肅查處，情節(jié)嚴重的要取消定點資格，直至依法吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，并追究醫(yī)療機構主要負責人責任。

三是加強異地就醫(yī)票據(jù)審核，要對異地就醫(yī)的大額發(fā)票進行全面復核，發(fā)現(xiàn)問題要及時追繳資金，涉嫌違法的要及時移交司法部門處理，堅決打擊不法分子騙取新農合基金的行為，消除犯罪分子通過假發(fā)票騙取新農合資金的隱患。盡快完善本省（區(qū)）新農合信息平臺和系統(tǒng)，并與國家級新農合信息平臺互聯(lián)互通，盡快實現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換和線上費用審核。要完善信息錄入，加強參合人員身份比對，防止重復參保（合）。

四是嚴格新農合三級公示制度，對于村民的個人繳費、享受待遇情況要在縣、鄉(xiāng)、村三級通過適當方式公開，及時糾正公開工作不到位的情況。充分發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，廣泛開展新農合民主監(jiān)督。加強內部和外部監(jiān)督，完善舉報、投訴等制度，建立信訪核查、反饋機制。強化審計、媒體、信訪等外部監(jiān)督，使新農合基金真正運行在陽光下。

（二）抽查。國家衛(wèi)生計生委將聯(lián)合財政、審計、公安等部門，于年底前組織有關人員和專家重點對部分?。▍^(qū)）進行抽查。

三、專項督查工作的有關要求

新農合基金監(jiān)管事關人民群眾的根本利益，事關黨和政府的公信力，各?。▍^(qū)）務必高度重視，在12月15日前完成省內自查工作，將有關工作開展情況形成報告，并填寫《新農合基金監(jiān)管專項督查總結表》（見附件）一并報我委。我委將于12月15日開始現(xiàn)場抽查工作，抽查的省份和時間另行通知。

附件：新農合基金監(jiān)管專項督查總結表

國家衛(wèi)生計生委辦公廳

2016年11月30日