國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開展全國新農(nóng)合基金監(jiān)管專項(xiàng)督查工作的通知
國衛(wèi)辦基層函﹝2016﹞1287號

各省、自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委，福建省醫(yī)保辦:

近年來，新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制不斷完善，保障能力不斷提高，在深化醫(yī)改、降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會穩(wěn)定方面發(fā)揮了積極作用。近年來，隨著基金總額的增加，就醫(yī)流向的改變，新農(nóng)合工作也面臨一些新情況、新問題。近期部分地區(qū)出現(xiàn)了一些基金使用方面的典型違規(guī)案例，反映出在新農(nóng)合管理中還存在薄弱環(huán)節(jié)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，提高管理水平。為吸取教訓(xùn)，防止類似問題再次發(fā)生，在新形勢下加強(qiáng)基金管理，進(jìn)一步保障基金安全，我委將開展全國新農(nóng)合基金監(jiān)管專項(xiàng)督查?，F(xiàn)將有關(guān)情況通知如下：

一、典型案例通報

（一）不法分子偽造就診資料騙取新農(nóng)合基金。2015年以來，福建省漳州市檢察機(jī)關(guān)共審查起訴詐騙新農(nóng)合資金案件10件28人，均為犯罪分子通過網(wǎng)購虛假省外住院發(fā)票等材料，利用醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)漏洞，團(tuán)伙化、專業(yè)化騙取醫(yī)保金的新型犯罪。其主要特點(diǎn)有：一是犯罪手段由“小病大處方”虛增費(fèi)用升級為偽造“一整套”住院票證騙取醫(yī)保金。二是假借患重病到外省醫(yī)院治療，規(guī)避信息系統(tǒng)審核。如平和縣檢察院辦理的3件9人此類案件，均是通過偽造異地治療癌癥的病歷進(jìn)行報銷。三是通過網(wǎng)絡(luò)結(jié)成利益鏈。如漳浦縣檢察院辦理的陳志林等10人詐騙案，陳志林在上家姚文健說服下，提供其母親參保信息獲取假發(fā)票并順利詐騙成功后，又主動充當(dāng)介紹人，游說9人出借本人或朋友的參保信息，提供給姚文健制造假病歷共同騙取醫(yī)療補(bǔ)償款，并從中獲取相應(yīng)介紹費(fèi)。

（二）個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取新農(nóng)合基金。根據(jù)《新華每日電訊》報道，近日南寧市邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院被舉報通過“分解住院”等方式套取新農(nóng)合資金，僅2015年12月份就有200多人出現(xiàn)“一次住院、兩次記錄”的情況。因當(dāng)?shù)睾瞎苻k及時發(fā)現(xiàn)，未造成新農(nóng)合基金損失。案件發(fā)生后，邕寧區(qū)衛(wèi)生局對蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院的違規(guī)行為在城區(qū)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行了通報批評，對蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院黨政主要負(fù)責(zé)人分別予以誡勉談話，并要求衛(wèi)生院院長、黨支部書記、分管新農(nóng)合院領(lǐng)導(dǎo)作出了書面檢討。

（三）基層村組干部侵吞農(nóng)民醫(yī)保費(fèi)用。四川省崇州市江源鎮(zhèn)石魚村17、18、20組組長謝志明，在收取本村村民2014年新農(nóng)合個人繳費(fèi)資金后進(jìn)行截留，導(dǎo)致村民漏?；蚪禉n參保，涉及33人，金額5310元。案發(fā)后，崇州市江源鎮(zhèn)黨委政府即對此事進(jìn)行了調(diào)查處理，責(zé)令謝志明退還所有金額，并對受害人相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償，江源鎮(zhèn)紀(jì)委給予謝志明留黨察看1年處分。

此外，根據(jù)財政部2015年對全國城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合中央財政補(bǔ)助資金審核情況，河北、河南等地還出現(xiàn)了參保人員基本信息缺失和重復(fù)參保等問題。

以上案例違反了國家規(guī)定，損害了農(nóng)民的切身利益以及對新農(nóng)合制度的信心，造成了基金的損失，對新農(nóng)合工作產(chǎn)生了負(fù)面影響，教訓(xùn)是深刻的。各地要從典型案例中認(rèn)真汲取教訓(xùn)，引以為鑒，嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)基金使用監(jiān)管，努力把關(guān)系到廣大農(nóng)民切身利益的好事辦好，確保新農(nóng)合健康發(fā)展。

二、開展新農(nóng)合基金監(jiān)管專項(xiàng)督查

近期出現(xiàn)的案例反映出新農(nóng)合制度中仍然存在監(jiān)管體系有待加強(qiáng)、制度建設(shè)有待完善、信息化建設(shè)滯后、對違法人員打擊不到位等問題。我委擬通過組織自查和抽查的方式，重點(diǎn)就新農(nóng)合基金使用情況開展專項(xiàng)督查活動。

（一）自查。各省級衛(wèi)生計(jì)生委要聯(lián)合財政、審計(jì)、公安等部門，結(jié)合本地實(shí)際，通過開展自查、交叉檢查、集中抽查等多種形式，全面排查省（區(qū)）內(nèi)新農(nóng)合資金使用過程中的風(fēng)險隱患。具體如下：

一是嚴(yán)格按照《新農(nóng)合基金財務(wù)制度》、《新農(nóng)合基金會計(jì)制度》以及《衛(wèi)生部 財政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）要求，逐條對照并開展新農(nóng)合基金監(jiān)督管理檢查。特別是要嚴(yán)格執(zhí)行審核報付流程和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范崗位設(shè)置和職責(zé)分工，建立健全內(nèi)部控制制度、稽查制度和違規(guī)責(zé)任追究制度，堅(jiān)決在制度上堵住基金不合理流失的渠道。

二是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，定期開展對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛增住院天數(shù)、分解住院、掛床住院等方式套取新農(nóng)合基金的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅查處，情節(jié)嚴(yán)重的要取消定點(diǎn)資格，直至依法吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。

三是加強(qiáng)異地就醫(yī)票據(jù)審核，要對異地就醫(yī)的大額發(fā)票進(jìn)行全面復(fù)核，發(fā)現(xiàn)問題要及時追繳資金，涉嫌違法的要及時移交司法部門處理，堅(jiān)決打擊不法分子騙取新農(nóng)合基金的行為，消除犯罪分子通過假發(fā)票騙取新農(nóng)合資金的隱患。盡快完善本?。▍^(qū)）新農(nóng)合信息平臺和系統(tǒng)，并與國家級新農(nóng)合信息平臺互聯(lián)互通，盡快實(shí)現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換和線上費(fèi)用審核。要完善信息錄入，加強(qiáng)參合人員身份比對，防止重復(fù)參保（合）。

四是嚴(yán)格新農(nóng)合三級公示制度，對于村民的個人繳費(fèi)、享受待遇情況要在縣、鄉(xiāng)、村三級通過適當(dāng)方式公開，及時糾正公開工作不到位的情況。充分發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，廣泛開展新農(nóng)合民主監(jiān)督。加強(qiáng)內(nèi)部和外部監(jiān)督，完善舉報、投訴等制度，建立信訪核查、反饋機(jī)制。強(qiáng)化審計(jì)、媒體、信訪等外部監(jiān)督，使新農(nóng)合基金真正運(yùn)行在陽光下。

（二）抽查。國家衛(wèi)生計(jì)生委將聯(lián)合財政、審計(jì)、公安等部門，于年底前組織有關(guān)人員和專家重點(diǎn)對部分?。▍^(qū)）進(jìn)行抽查。

三、專項(xiàng)督查工作的有關(guān)要求

新農(nóng)合基金監(jiān)管事關(guān)人民群眾的根本利益，事關(guān)黨和政府的公信力，各?。▍^(qū)）務(wù)必高度重視，在12月15日前完成省內(nèi)自查工作，將有關(guān)工作開展情況形成報告，并填寫《新農(nóng)合基金監(jiān)管專項(xiàng)督查總結(jié)表》（見附件）一并報我委。我委將于12月15日開始現(xiàn)場抽查工作，抽查的省份和時間另行通知。

附件：新農(nóng)合基金監(jiān)管專項(xiàng)督查總結(jié)表

國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳

2016年11月30日