中共重慶市委、重慶市人民政府出臺
關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見

中共重慶市委、重慶市人民政府出臺關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見，全文如下。

為貫徹落實黨的十九大關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，根據(jù)《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，結(jié)合重慶實際，制定本實施意見。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入貫徹習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設等重要指示要求，認真落實市委五屆九次全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，深入實施健康中國重慶行動，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

（二）主要目標。到2025年，我市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成關鍵領域的改革任務。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障制度體系。

二、重點領域改革舉措

（一）完善公平適度的待遇保障機制

1.完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，實行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。區(qū)縣政府要落實好參保責任，確保應參盡參、應保盡保。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，調(diào)整個人賬戶的基金結(jié)構(gòu)，建立健全門診共濟保障機制，提高門診待遇保障，將個人賬戶承擔的門診保障功能轉(zhuǎn)換成統(tǒng)籌基金保障。

2.嚴格貫徹落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度。按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，規(guī)范政府決策權(quán)限，嚴格執(zhí)行基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，未經(jīng)國家層面批準不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障。

3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。健全救助對象及時精準識別機制，加強部門之間信息共享，統(tǒng)一醫(yī)療救助對象范圍和標準。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。增強醫(yī)療救助托底保障功能，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。

4.完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。建立重大疫情醫(yī)?；鹛崆邦A撥機制，在突發(fā)重大疫情時，自動啟動應急撥付，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，提升醫(yī)保重大疫情支付能力，完善醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。嚴格執(zhí)行國家對特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例。

5.促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強化基本醫(yī)療保險、大?。ù箢~）保險與醫(yī)療救助三重保障功能，完善居民大病保險、職工大額醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險，促進各類醫(yī)療保險互補銜接，建立公平適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，在保障信息安全和保護個人隱私的前提下，依法依規(guī)探索建立基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險信息共享機制，加強健康保險產(chǎn)品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。

（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制

6.完善基本醫(yī)療保險籌資運行機制。建立醫(yī)保基金多渠道的籌資機制，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費，非就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由個人繳費。非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人繳費，繳費按照國家標準結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入確定，政府按規(guī)定給予補助。嚴格執(zhí)行國家確定的職工醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)，探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、長期護理保險新模式，研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。加大財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。

7.進一步完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。按照分級管理、責任共擔、預算考核的思路，落實區(qū)縣政府屬地責任和監(jiān)管責任。加快推進醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，加強醫(yī)療救助基金管理，提高救助資金使用效率。

8.加強醫(yī)保基金預算管理和風險預警?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督。按照國家部署開展跨區(qū)域醫(yī)保基金預算，將異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費用納入跨區(qū)域醫(yī)?；痤A算范圍。全面實施預算績效管理。加強醫(yī)保基金中長期精算和運行分析，健全醫(yī)?；疬\行風險評估、預警和執(zhí)行監(jiān)督機制。

（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機制

9.強化醫(yī)保目錄管理。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付范圍，健全退出機制。2022年將我市原增補的乙類藥品全部調(diào)出。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。

10.加強基本醫(yī)療保險協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。落實定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。

11.持續(xù)推進基本醫(yī)療保險支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預算辦法，科學制定總額預算，建立健全總額付費清算管理制度。推進大數(shù)據(jù)應用，完善按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，深入開展按疾病診斷相關分組付費試點，推進按床日付費、按人頭付費等支付方式改革。落實國家醫(yī)療服務與藥品分開支付政策，規(guī)范操作流程。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔，有條件的區(qū)縣可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。

（四）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

12.改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。依法監(jiān)管納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用。建立基金反欺詐和跨部門協(xié)同監(jiān)管機制，強化綜合監(jiān)管，理順行政監(jiān)管與協(xié)議管理的關系，維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫(yī)療保障公共服務機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。

13.完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制，建立信息強制披露制度，依法向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。實施基金運行全過程績效管理，建立基金績效評價體系。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。

14.依法追究欺詐騙保行為責任。執(zhí)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準等，嚴格依法行政。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。

（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革

15.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，落實國家藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。以醫(yī)保支付為基礎，全市建立招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化招標采購交易平臺，推動醫(yī)保、醫(yī)療、藥品、監(jiān)管等信息互聯(lián)互通，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，縮小城鄉(xiāng)差距。推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。

16.完善醫(yī)藥服務價格形成機制。完善藥品、醫(yī)用耗材采購交易制度，建立以市場為主導的藥品及醫(yī)用耗材價格形成機制，以及價格動態(tài)監(jiān)測體系和信息共享機制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高，重點治理單價和資源消耗占比較高的高值醫(yī)用耗材。按照國家統(tǒng)一部署，完善醫(yī)療服務項目準入制度，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，建立價格科學確定、動態(tài)調(diào)整機制。規(guī)范醫(yī)療服務價格管理，降低設備物耗占比高的檢驗檢查和大型設備治療項目價格，逐步提高體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務項目價格。建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制，運用函詢約談、成本調(diào)查、信用評價等手段，促進生產(chǎn)經(jīng)營者和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范價格管理。

17.增強醫(yī)藥服務可及性。健全全科和專科醫(yī)療服務合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，強化基層全科醫(yī)療服務。加強區(qū)域醫(yī)療服務能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進資源共享利用，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范和支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。合理控制城市公立醫(yī)院規(guī)模，新增醫(yī)療衛(wèi)生服務資源重點下沉基層。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。鼓勵和引導城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向資源缺乏或服務能力薄弱地區(qū)延伸、轉(zhuǎn)移。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板。建立經(jīng)濟性評價體系，評估藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)保支付中的經(jīng)濟性。推動建立藥品處方共享平臺，支持零售藥店逐步成為向患者提供藥品保障的重要渠道。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系。大力推進檢查、檢驗結(jié)果互認。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥、創(chuàng)新型醫(yī)療器械研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。

18.促進醫(yī)療服務能力提升。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為，推行臨床藥師制度、處方點評制度，促進合理醫(yī)療檢查和用藥。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與基金支付掛鉤。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，按照國家統(tǒng)一部署，啟動全市公立醫(yī)院實施薪酬制度改革工作，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

（六）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務

19.提升醫(yī)療保障公共服務水平。推進醫(yī)療保障服務標準化規(guī)范化建設，統(tǒng)一服務清單，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設，全面實施“好差評”制度。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線，推進服務事項網(wǎng)上辦理。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，推行線上遠程繳費新模式。

20.高起點推進標準化和信息化建設。按照全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術(shù)標準，以“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”為目標，構(gòu)建我市醫(yī)療保障信息平臺。按照國家醫(yī)保數(shù)據(jù)共享管理要求，扎實做好數(shù)據(jù)安全和應用權(quán)限管理，依法保護參保人員基本信息。

21.加快國家智慧醫(yī)保實驗室建設。加快建設投用國家醫(yī)保局與市政府共建的國家智慧醫(yī)保實驗室。圍繞全國醫(yī)保信息化建設發(fā)展需求，構(gòu)建支撐醫(yī)保數(shù)據(jù)遷移、平臺適配、統(tǒng)一性測試等復雜場景應用的醫(yī)保信息科技實驗平臺。建立醫(yī)保信息化建設全過程人才能力培養(yǎng)平臺，通過創(chuàng)新引領，為全國醫(yī)保信息體系提供支撐。推進便民高效電子醫(yī)保運用，開展創(chuàng)新研究成果轉(zhuǎn)化及先行先試，打造服務全國的基礎創(chuàng)新與應用平臺。

22.加強經(jīng)辦能力建設。按照國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理要求，構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，推進服務下沉，實現(xiàn)市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強經(jīng)辦服務隊伍建設，強化培訓教育，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍。加強醫(yī)療保障公共管理服務能力配置，建立健全與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。合理安排預算，確保醫(yī)療保障公共服務機構(gòu)正常運行。

23.深化川渝地區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展。助推成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設，建立健全川渝異地就醫(yī)協(xié)議管理協(xié)同機制，全面推動異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，擴大門診直接結(jié)算試點范圍，探索開通川渝門診特殊疾病費用直接結(jié)算。推進醫(yī)療服務項目價格、基金監(jiān)管、醫(yī)保支付方式協(xié)同，探索醫(yī)保繳費年限轉(zhuǎn)移互認。

24.持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制，實現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務和基金監(jiān)管。廣泛開展與高校、科研院所、醫(yī)院等的合作，加強產(chǎn)、學、研、用緊密銜接，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。

三、組織保障

（一）加強黨的領導。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務，研究解決醫(yī)療保障改革重大問題。健全工作機制，壓實工作責任，精心安排部署，確保改革目標如期實現(xiàn)。

（二）加強協(xié)同配合。建立醫(yī)療保障制度改革工作協(xié)調(diào)機制，市醫(yī)保局牽頭，有關部門配合，研究解決改革中的重大問題，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各項政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保改革舉措及時落地見效。

（三）加強宣傳引導。各區(qū)縣、市級有關部門要采取多種形式，加強醫(yī)療保障改革政策宣傳解讀，營造良好氛圍。注重輿情研判，及時回應社會關切，合理引導預期。遇有重大情況，及時向市委、市政府請示報告。