內(nèi)容提要: 推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是全面建設(shè)小康社會的“雪中送炭”的重大舉措，但其初期對農(nóng)民的籌資（收“份子錢”）有一定困難。如何在現(xiàn)行政府財力安排框架內(nèi)（或作適當(dāng)小的調(diào)整）較快地、低成本地推開農(nóng)村合作醫(yī)療？本文根據(jù)基層調(diào)查提出了三項具體政策建議：1、在糧食主產(chǎn)區(qū)將現(xiàn)行“直補”與合作醫(yī)療“掛鉤”推行；2、在縣鄉(xiāng)財政嚴(yán)重困難地區(qū)調(diào)整不同層級財政的職責(zé)分工，適當(dāng)加大省市籌資份額；3、選擇部分地區(qū)試行順應(yīng)農(nóng)民心理改變籌資順序的新籌資模式。
2003年1月16日《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）中，政府承諾對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每人補助20元，其中中央財政負(fù)擔(dān)10元、地方財政負(fù)擔(dān)10元。到目前為止，全國300余個試點縣都已經(jīng)在此框架下完整運行了一個年度，并進(jìn)入了第二個年度。根據(jù)實地調(diào)研情況，我們建議積極考慮整合2004年以后“給農(nóng)民實惠”的政策安排來促進(jìn)合作醫(yī)療的推廣，并進(jìn)一步改進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的運作模式和籌資模式。
一、整合財政對農(nóng)民的優(yōu)惠政策，在糧食生產(chǎn)區(qū)將直補與合作醫(yī)療“掛鉤”推行
農(nóng)民生存狀況方面的最大威脅，是“因病致貧”、“因病返貧”，（得小病舍不得花錢看，拖成大病，又往往盲目流向大城市以十倍、百倍高成本救急），因此，通過“合作醫(yī)療”模式建立合理的農(nóng)村醫(yī)療體系，是當(dāng)務(wù)之急。按說政府出2/3的份子錢而帶動農(nóng)民加入合作醫(yī)療，本應(yīng)受到農(nóng)民歡迎，但到各個具體的農(nóng)戶，因為并未“病到臨頭”，卻往往出現(xiàn)觀望態(tài)度。
在對新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣的實地調(diào)研過程中，我們發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生干部普遍反映：在合作醫(yī)療發(fā)動之初，為了達(dá)到上級政府規(guī)定的參加合作醫(yī)療的比率，費盡了周折。縣里的衛(wèi)生干部會同鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部下村入戶，逐戶進(jìn)行宣傳、說服工作。做具體工作的同志說：“因為上級政府明令不允許墊資，合作醫(yī)療參加率達(dá)標(biāo)是一個一個談出來的”，“發(fā)動之初向農(nóng)民集資是最困難的，工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于運轉(zhuǎn)起來的管理”。許多地方，即使在第二個運行年度之初，基層干部的工作量仍然沒有降低多少，他們也為今后還需要作的宣傳動員工作頗感頭痛。這一現(xiàn)狀，直接制約著農(nóng)村合作醫(yī)療使之難以較快推廣鋪開。
為低成本地、便捷地擴(kuò)大農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面，我們建議積極考慮整合2004年之后業(yè)已出臺的國家財政對農(nóng)民的優(yōu)惠措施，可將新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入政府涉農(nóng)優(yōu)惠政策框架中統(tǒng)籌，變合作醫(yī)療向農(nóng)民一戶一戶、一人一人地直接籌資，為從財政給農(nóng)民的優(yōu)惠補助中統(tǒng)一抵扣。這種合作醫(yī)療籌資辦法，可以首先選取糧食主產(chǎn)省份，將國家對種糧農(nóng)民的直補資金，切出每人10元，作為農(nóng)民參加合作醫(yī)療的“份子錢”同時明白告訴農(nóng)民其已具有享受合作醫(yī)療的身份、以及從看小病到看大病的全套待遇情況。這種做法的好處，是避開了政府與單個農(nóng)民之間先“發(fā)錢”后“收錢”的煩瑣工作流程，通過財政直補與合作醫(yī)療的“掛鉤”推行，低成本、高效率地完成了合作醫(yī)療所需的向農(nóng)民籌資的過程，從而可以迅速地以近乎“全覆蓋”的規(guī)模展開合作醫(yī)療體系建設(shè)，而財政不必多花一分錢（調(diào)研中我們就此種方案征求過農(nóng)村基層干部的意見，得到了積極贊同的反映）。
當(dāng)然，如實行這種“掛鉤”辦法，另外還需要對三類人員作出具體的明確規(guī)定，一類是無法耕種土地或無地可種的農(nóng)民，另一類是有地不種而將土地轉(zhuǎn)包出去的外出打工農(nóng)民，還有一類是有地不耕作糧食作物的農(nóng)民。對于那些因病、因老、因殘而無法耕種土地的農(nóng)民，需要繼續(xù)通過社會救助的方法籌措其合作醫(yī)療中個人負(fù)擔(dān)的份子錢；對于那些因工業(yè)化、城鎮(zhèn)化而失地的農(nóng)民，則需繼續(xù)采取動員方式（一般而言因其務(wù)工生活相對富裕，工作難度較小）。對于那些因外出打工而把土地轉(zhuǎn)包給他人耕種的農(nóng)民，可以試行由轉(zhuǎn)包出土地的農(nóng)民和轉(zhuǎn)包入土地的農(nóng)民平均負(fù)擔(dān)，但資金仍然從國家對種糧農(nóng)民的直補資金中支付；對于那些種植非糧食作物的農(nóng)民，可以視不同情況，或由農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)（一般經(jīng)濟(jì)作物可取此種辦法），或由財政給予部分補助（某些需扶持的退耕還林、還草農(nóng)民，也可從其補助中“掛鉤”扣除）。
二、調(diào)整西部地區(qū)和財政困難地區(qū)不同財政層級的職責(zé)分工
新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的試點模式是中央財政每人每年補助10元，地方財政每人每年補助10元，農(nóng)民每人每年自行負(fù)擔(dān)10元。許多地方財政的分?jǐn)偙壤牵菏〖壺斦?0%），地級市財政（30%），縣（市）財政（30%）。這種地方財政層層配套的做法讓許多貧困地區(qū)的試點縣不得不從已經(jīng)很拮據(jù)的財政中擠出一部分財力安排配套，有的地方干脆直接將試點定在財政狀況較好的縣。財政狀況好的縣（市）往往農(nóng)民的收入水平也較高，自身抵御疾病風(fēng)險的能力也相應(yīng)較強，因而并不能真實反映保障農(nóng)民基本醫(yī)療福利的現(xiàn)實難度和很好發(fā)揮“雪中送炭”的效果。我們認(rèn)為試點的重心應(yīng)該放在貧困縣，因為新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的一個重要目的是要解決農(nóng)民因病致貧和因病返貧的問題。
在實地調(diào)研中，可以發(fā)現(xiàn)實際上縣級財政的投入比省級財政和市級財政的投入都要多。因為縣級財政不僅要安排配套支出，而且還要承擔(dān)相當(dāng)大的宣傳組織費用和運轉(zhuǎn)管理費用。許多縣級政府出于不得已，還將部分費用轉(zhuǎn)嫁給了衛(wèi)生機構(gòu)（包括縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級診所）。
比如，根據(jù)對河南省長葛市的調(diào)查，2003年8月發(fā)動新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開銷，達(dá)到了41萬元，其中縣級財政投入16.9萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政投入3.9萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入20.8萬元。這部分資金投入主要用于宣傳發(fā)動和印制就診證、登記表等耗材支出。另外長葛市為管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在市衛(wèi)生局下面專門成立了一個二級單位——市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，編制10人，采用微機網(wǎng)絡(luò)管理。為此縣財政出資購買硬件21萬元，軟件5.5萬元，每年網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費用 0.6萬元。長葛市確定了21個合作醫(yī)療定點管理機構(gòu)，分設(shè)于市里的幾個大的醫(yī)院和所屬的每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由這些單位自行配套軟硬件投入共計21萬元。如果假定 10個管理人員的年工資為10萬元，日常管理支出3萬元，那么除了每人30元的籌集資金外，合作醫(yī)療在長葛市一年運轉(zhuǎn)還需支出102萬元（這其中尚沒有包括眾多村級診所參與宣傳的支出）。這部分支出由縣級財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分擔(dān)，其中縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)份額超過50%。一般而言由縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)合作醫(yī)療運作的成本支出是不合理的，因為現(xiàn)今農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已屬市場化運作機制，自負(fù)盈虧。醫(yī)療機構(gòu)雖然在政府的要求下投入了大量人力物力財力宣傳發(fā)動并參與日常管理，但是最終會把這部分支出在日常經(jīng)營中轉(zhuǎn)嫁給患者——在我們調(diào)查中，這種情況在村級醫(yī)療機構(gòu)表現(xiàn)得最為明顯，因為村級診所多是由私人承包經(jīng)營的。
基于此，建議適當(dāng)調(diào)整縣鄉(xiāng)財政嚴(yán)重困難地區(qū)不同層級財政對新型合作醫(yī)療投入的職責(zé)分工，將大額資金籌集定位在中央、省級和市級財政，縣鄉(xiāng)財政承擔(dān)農(nóng)村合作醫(yī)療運作過程中的管理費用與零散支出。這樣，是由中央、省級和市級財政負(fù)擔(dān)合作醫(yī)療的每人20元財政投入資金，其中中央財政保持每人10元的投入規(guī)模，由省級和市級財政分?jǐn)偯咳?0元的地方財政配套投入，農(nóng)民的10元錢仍由農(nóng)民負(fù)擔(dān)。當(dāng)然這并不意味著縣、鄉(xiāng)兩級基層財政在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中不承擔(dān)責(zé)任。這些困難縣鄉(xiāng)財政公共責(zé)任的合理定位，應(yīng)該是合作醫(yī)療運行之初組織發(fā)動的人力物力財力投入，以及合作醫(yī)療駛?cè)胍?guī)范軌道后維護(hù)管理系統(tǒng)所需的日常投入。這樣有利于針對貧困地區(qū)基層財政運行特別困難這一現(xiàn)實情況，爭取較快推行那里的合作醫(yī)療而“雪中送炭”。
三、順應(yīng)農(nóng)民心理，改變籌資順序，創(chuàng)新農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資模式
為了提高農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性，現(xiàn)行的制度設(shè)計采取了大病、小病兼顧的補償模式。對門診小病的補償有門診小額補助和家庭賬戶制兩種辦法。門診小額補助是對農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)門診看病給予不同比例的報銷補助，如果不生病，自付的10元錢全部互助共濟(jì)他人使用。家庭賬戶制是將農(nóng)民每人繳納的 10元錢全部或部分存入相對應(yīng)的實名賬戶，專為繳款人及其家屬門診使用，并不納入合作醫(yī)療基金中統(tǒng)籌使用，如果沒生病或賬戶中資金沒有用完，節(jié)余部分在實名賬戶中結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。大部分試點縣從便于開展工作的角度，更青睞采用家庭賬戶制。例如2003年江西省7個試點縣中有3個縣農(nóng)民個人繳納的10元錢全部進(jìn)入家庭賬戶；河南省25個試點縣中有17個采用家庭賬戶制，其中有4個縣將農(nóng)民個人繳納的10元錢全部進(jìn)入家庭賬戶。
實地調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)一些原先采取小額門診報銷的試點縣，在經(jīng)過一年的運行后，第二年也轉(zhuǎn)而采用家庭賬戶制補償模式。這種轉(zhuǎn)變主要是從提高農(nóng)民參加合作醫(yī)療積極性的角度考慮的。家庭賬戶制規(guī)定農(nóng)民每年每人繳納的10元錢中有6－10元存入家庭賬戶專門用于自己或家屬的門診小病報銷。這種辦法并不符合合作醫(yī)療的宗旨（互助共濟(jì)），也明顯降低了合作醫(yī)療對農(nóng)民大病的保障力度，僅僅是把參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民人數(shù)和比例作了上去，實際上用于補償農(nóng)民大病的可支配合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金大為減少。
之所以要靠降低自付資金中的共濟(jì)比例來吸引農(nóng)民加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，一方面有上世紀(jì)九十年代部分地區(qū)推行第二次農(nóng)村合作醫(yī)療沒有成功所帶來的負(fù)面影響，許多農(nóng)民將信將疑徘徊在合作醫(yī)療大門之外，所以不得不降低農(nóng)民出資中用于共濟(jì)的比例；另一方面每人10元錢許多農(nóng)民并不是負(fù)擔(dān)不起，而是認(rèn)為參加合作醫(yī)療如果一年中沒有生病，自己繳納的錢就全都“貢獻(xiàn)”給其他人使用了，覺得自己吃虧，所以也不愿意加入。客觀地說，盡管在新的運行年度開始之前基層政府都會選取一些上一年度獲得大額醫(yī)療費用補助的農(nóng)民“現(xiàn)身說法”進(jìn)行宣傳教育，但是在短期內(nèi)改變農(nóng)民的這種心理并不容易。所以，除前述在糧食主產(chǎn)區(qū)以與直補“掛鉤”的方式迅速推行合作醫(yī)療的建議之外，我們還建議選擇部分地區(qū)嘗試一種新的籌資模式來順應(yīng)農(nóng)民心理，引導(dǎo)其加入合作醫(yī)療。
現(xiàn)行籌資順序是農(nóng)民首先向基層政府繳納每人10元的合作醫(yī)療參保費，然后縣級財政、市級財政、省級財政按照參加人數(shù)依次配套，最后憑著農(nóng)民和地方財政的到位資金，申領(lǐng)中央財政的補助資金。中央財政補助資金到位意味合作醫(yī)療籌資過程結(jié)束。在此過程中，讓農(nóng)民先出錢并承諾給予農(nóng)民大病風(fēng)險保障，農(nóng)民往往會以 “亂收費”的眼光猜疑和猶豫。我們建議調(diào)整籌資順序，由地方財政先將每人10元錢的補助金籌齊，然后中央財政注入補助金，最后憑著已經(jīng)到位的各級財政補助資金收繳個人負(fù)擔(dān)部分，讓農(nóng)民感覺到承諾真實可靠，是馬上可以兌現(xiàn)的。這里存在的一個問題，是原來地方和中央財政的補助資金是按照農(nóng)民參加人數(shù)確定的，如何在先前確定補助資金規(guī)模？我們認(rèn)為，在合作醫(yī)療啟動階段，可以淡化“誰參保就補助給誰”的觀念，參考試點縣上年末的實有農(nóng)村居民人數(shù)，先按照每人10元全部給予補助。從財力的角度講，在現(xiàn)行的籌資辦法中，其實各級財政事先并不知曉有多少農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，所以必須按照全部農(nóng)民都參加的最大補助值來預(yù)備資金，也就是說一般不存在按照農(nóng)村總?cè)丝谘a助會出現(xiàn)各級財政因財力緊張出資不足的問題。在農(nóng)村合作醫(yī)療按此新方式籌資啟動之后，可望較快落實大部分個人 “份子錢”，運行一、兩年后留下的少數(shù)“拒不加入”者，可能會縮小到無關(guān)緊要的小比重。
舉例來說，假設(shè)一個試點縣農(nóng)村人口10萬人，各級財政補助200萬元，如果參加合作醫(yī)療5萬人可再籌資50萬元，那么這5萬人享有總計250萬元的合作醫(yī)療保障金，參加者平均每人享受50元；如果參加合作醫(yī)療1萬人可再籌資10萬元，那么這1萬人享有210萬元的合作醫(yī)療保障金，參加者平均每人210元；如果該縣10萬人全部參加可再籌資100萬元，那么全部10萬人享有300萬元的合作醫(yī)療保障金，參加者平均每人30元，這就是現(xiàn)時政策保障效果的底線。這種籌資模式使得農(nóng)民參加合作醫(yī)療享受的保障金不再是一個事先計算好的量，只有在籌資完成后才能根據(jù)具體參加人數(shù)算出，但是保障的標(biāo)準(zhǔn)不會低于每人30元。
這種模式會順應(yīng)農(nóng)民的心理：過去是“參加合作醫(yī)療，如果沒有病自己掏的錢就貢獻(xiàn)給別人了，就吃虧了”，而現(xiàn)在是“如果不參加，國家給我的好處就被別人占去了，等于自己吃虧了”，這種心理會引導(dǎo)許多農(nóng)民自愿加入農(nóng)村合作醫(yī)療，從而降低基層政府為增加參保率所進(jìn)行宣傳動員工作的難度，所以也可以降低農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資成本，加快其覆蓋面的擴(kuò)大和“共濟(jì)”效果的提升。
